Como ocorre o gasto energético e oxidação de substratos em pacientes gravemente enfermos?
Influence of total parenteral nutrition on fuel utilization in injury and sepsis. Askanazi, J.; Carpentier, Y.A.; Elwyn, D.H.; Nordenström, J.; Jeevanandam, M.; Rosenbaum, S.H.; Gump, F.E.; J.M.; Kinney. Ann Surg 1980; 191(1): 40-46.
Nutrição parenteral total hipertônica à base de glicose e aminoácidos administrada em 18 pacientes com depleção nutricional resultou em uma elevação no quociente respiratório (QR) de 0,83 para 1,05 (p 1,0. Administração de uma carga similar de glicose para 14 pacientes hipermetabólicos (com injúria ou sépticos) resultou em uma elevação no QR de 0,76 para 0,90, enquanto o VO2 aumentou 29% (p Similar metabolic responses to standardized total parenteral nutrition of septic and nonseptic critically ill patients. Zauner, C.; Schuster, B.I.; Schneeweiss, B. Am J Clin Nutr 2001; 74:265-270.
O suporte nutricional é um importante elo entre a resposta à injúria e a recuperação nos pacientes críticos. O estudo tem como meta avaliar o metabolismo energético e de substratos em pacientes críticos sépticos e não-sépticos em estado de repouso e durante administração de nutrição parenteral padronizada.O estudo foi prospectivo, clínico, de coorte, envolvendo 25 pacientes críticos admitidos consecutivamente, com sepse (n = 14) ou sem sepse (n = 11), submetidos a nutrição parenteral total. O gasto energético de repouso (GER) foi medido nos dias 0, 2 e 7 por meio de calorimetria indireta. Os balanços de energia e de substratos foram calculados nos dias 2 e 7. Os resultados demonstraram que o GER não era significantemente diferente entre pacientes sépticos e não-sépticos no dia 0 (2,65 ± 0,49 e 2,36 ± 0,56 KJ.min-1.m-2, respectivamente). Os balanços de energia eram positivos para ambos os grupos nos dias 2 (0,68 ± 0,4 e 0,74 ± 0,6 KJ.min-1.m-2, respectivamente; p > 0,05) e 7 (0,65 ± 0,3 e 0,78 ± 0,5 KJ.min-1.m-2, respectivamente; p > 0,05), Os balanços dos substratos não foram significantemente diferentes entre os grupos nos dias 0, 2 e 7. O GER no dia 0 foi negativamente correlacionado com a gravidade da doença somente nos pacientes sépticos (r = – 0,58, p Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Müller, T.F.; Müller, A.; Bachem, M.G.; Lange, H. Intensive Care Med 1995; 21:561-566.
Efeitos metabólicos dos diferentes regimes calóricos foram investigados em 20 pacientes não-cirúrgicos com insuficiência dos múltiplos órgãos (IMO) em ventilação mecânica numa unidade de terapia intensiva (média do escore do APACHE II = 26).Sete regimes de nutrição parenteral total foram administrados, em diferentes quantidades (14, 28 e 56 Kcal/kg/dia, isto é: fórmulas hipo, iso e hipercalórica, respectivamente) as calorias foram distribuídas na forma de carboidrato (HC), aminoácidos (AA), triglicérides de cadeia longa e triglicérides de cadeia média (TCL/TCM). Cada regime foi administrado durante 12 horas. O metabolismo foi monitorado por meio da medida do gasto energético (GE), da temperatura corporal (TC), da quebra protéica (QP) e dos níveis sangüíneos de glicose e lactato. As medidas foram iniciadas dentro de duas horas após o início da IMO. Is resultados estavam elevados nos seguintes valores médios: GE (31Kcal/kg/dia), TC (38º C,), QP (1,5g/kg/dia), lactato (2,0 mmol/l) e glicose (222 mg/dl). O GE, a TC e os níveis de lactato e de glicose foram significantemente mais baixos na vigência da nutrição hipocalórica do que durante a nutrição iso e hipercalórica (p COMENTÁRIO
O gasto energético e o valor calórico da dieta
A terapia nutricional tem sido crescentemente considerada como parte fundamental no tratamento do paciente crítico. Sabe-se que seu sucesso dependerá da adequação entre o valor calórico administrado e o seu gasto energético.
Muitos métodos são disponíveis para a determinação do gasto energético. A calorimetria indireta destaca-se, visto que permite avaliar o gasto energético e a oxidação de substratos, por meio das trocas dos gases (VO2 e VCO2) nos pulmões. Trata-se de um método seguro, prático, não-invasivo, podendo ser utilizado à beira do leito em paciente ventilando normalmente ou submetido a ventilação mecânica. Desta forma, tem possibilitado um maior conhecimento do complexo metabolismo energético do paciente crítico.
Estudos sobre a fonte de oxidação
Como observado, anteriormente, no clássico estudo de Askanazi et. al., de 1980, pode-se verificar uma diferença na resposta metabólica entre os pacientes críticos e os pacientes com depleção nutricional; estes, quando submetidos a uma hiperalimentação (superior às suas necessidades) demonstraram um comportamento metabólico dentro do normal, que se caracterizou pelo reduzido (adaptativo) gasto energético e por uma preferência para a glicose como fonte oxidativa com simultânea presença de lipogênese (QR > 1,0). O mesmo não ocorreu com relação aos pacientes críticos hipermetabólicos, nos quais a gordura continuou como uma importante fonte de oxidação, mesmo na presença de nutrição hipercalórica a base de glicose.
No recente estudo de Zauner et. al., verificou-se, em dois grupos de pacientes críticos, que independentemente da presença ou não de sepse, a resposta metabólica foi semelhante à verificada no estudo de Askanazi. Chama também a atenção o trabalho de Muller et al., envolvendo três tipos de prescrições de nutrição parenteral em pacientes críticos com insuficiência de múltiplos órgãos (IMO), em que tanto a nutrição hipercalórica, quanto a isocalórica não amenizaram a perda muscular e ainda promoveram uma elevação no gasto energético esta uma condição inadequada, visto que pode aumentar o trabalho ventilatório, muitas vezes indesejado, principalmente em certos pacientes submetidos a ventilação mecânica. Os resultados obtidos neste estudo levaram os autores a concluir que, na fase inicial da IMO, uma terapia hipocalórica seria recomendada.
Anomalia do metabolismo energético na doença grave
Estes e outros estudos têm demonstrado que a doença crítica está associada a uma anomalia importante no metabolismo energético: a resposta metabólica ao estresse é caracterizada por alterações tanto no gasto energético quanto na utilização do substrato. Sabe-se que muitas das alterações observadas são mediadas por uma série de fatores, freqüentemente presentes, tais como febre, resistência à insulina, elevada produção de catecolaminas, cortisol, glucagon, mediadores da resposta inflamatória (interleucinas, fator de necrose tumoral TNF); além dos possíveis efeitos das drogas utilizadas durante o tratamento.
Deve-se considerar a heterogeneidade desta população de pacientes, com relação ao diagnóstico, ao tratamento e a evolução clínica. Todos estes aspectos, de alguma forma, podem desencadear uma variação no gasto energético e na oxidação de nutrientes, entre os diferentes dias de internação. Fica demonstrada a importância e a necessidade de uma constante e apropriada monitorização, para que seja possível adequar a terapia nutricional e, assim, prevenir os efeitos deletérios da hipo ou da hipernutrição e, desta forma, diminuir os custos com o tratamento e com a estadia hospitalar.
Por: Sandra Regina Justino da Silva Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM
Fonte: NUTRITOTAL – http://www.nutritotal.com.br
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